医疗求「到位」「达标」有多难？

Mary

　　

　　图：香港公立医院爆满，背後深层次的问题有待解决

　　过去一年，我处理了两个因前列腺肥大而引致急性肾衰竭的病人，刚好两人年龄都是在七十岁左右。第一个病人排尿困难，要蹲着才能排出尿液，一直都因为工作忙没有求医，最後他的朋友看不过眼，带他来见我。那时他的膀胱已胀到肚脐的位置，而左边的膀胱更再胀出一个差不多20公分的泡。立刻安排住院，他住了两天深切治疗部才稳定下来，最後用尿喉尿袋半年才让膀胱慢慢收回原来大小和回复收缩力，再做前列腺手术，才能停止使用尿喉尿袋，恢复正常生活。

　　第二个病人是完全不同的故事，他因为尿瀦留进了公立医院，插尿喉放尿纾缓後便拔喉出院，安排三个月後照超声波确定前列腺大小，是否需要做手术。三星期後，家人发现病人手震，行动迟缓，精神不振，说话不清。把他带来见我时，呼出的气充满鱼腥味，手震是典型的Uraemic flap（这是一种尿毒症发时的独特手震症状），检查腹部，膀胱胀硬达到肚脐，而手指探前列腺有如一个小苹果。我告诉家人，病人是前列腺增生堵塞排尿以致急性肾衰竭，需要即时住院排尿，纾缓肾脏的压力，希望赶得及让肾脏复原，否则甚至可能需要洗肾。家人选择回去公立医院处理，入医院检查发觉肌酸酐已经超过2000（正常90以下），钾质也超标。医生告诉家人，病人已病危可以致命，本应进深切治疗部但没有病床，只有留在内科病房医治。还好他经过治疗慢慢好转，肌酸酐回复到可接受水平。人也精神了，没有手震。现在病人在等什麽时间做手术，中间这段时间只有插着尿喉避免尿液再次瀦留入院。

　　病情近似 经历迥异

　　两个病人经历相近的病情，治疗方法很相似，但却暴露背後很不同的问题。第一位病人表面看是忽略病情，给自己的理由是事忙，但背後一方面是一种讳疾忌医的心态，最终是没有一个信赖的家庭医生，在平日已在预防、教育方面建立一个对身体的正确态度和观念，并且成为病人身体出现变化时方便的谘询人。其实一般市民不一定需要完全透彻认识各种疾病，这是不切实际的。最重要的是，他在有任何需要时可以有他信任的家庭医生可以谘询。这样就可以做到平日护理，有事及早干预，达到病向浅中医的效果。

　　第二位病人所面对的是更深层次的问题。当然我也可以说如果他有相熟家庭医生，在前列腺胀大的早期便开始用药，一直监察病况，症状严重便引入泌尿外科医生进行手术，他便不需要面对这段痛苦又危险的经历。但始终会有病人因为各种原因引发尿瀦留入院，那麽医院的治疗怎样叫做「到位」？怎样才是「达标」呢？

　　在病人第一次进医院时，当然处理急性尿瀦留是插尿喉排尿，但怎样决定下一步呢？这就牵涉到评估的问题。过去几年，公立医院等候检查已经是常规状况，医院医生护士主动叫病人不要等，去私家做检验再回来跟进已变成常态，甚至有人认为医管局是刻意这样做去减低自己的担子。这位病人是插了尿喉後舒适了，但实际上他的前列腺有多大，是否需要手术，还是可以用药物控制，这个决定应该是在病人离开医院时做的，因关系到决定下面两点：（1）等候下一步处理时间应该多快，这就是评定是否紧急的问题；（2）在等候期间需要做什麽预防或给予什麽治疗，譬如，插着尿喉在家等检验。

　　从常理推论，一个发生尿瀦留的病人一定已有足够条件再发生尿瀦留，要确认一点也不难，只要把手指伸进肛门按压前方的前列腺就知道它有多大。但可能新一代的医生已没有对临床诊断能力的信心，也可能已习惯了机器检验後出的一份看起来客观，有很多数字的报告，还是要以超声波报告为准。我明白现在做检验要等一段时间是常态，那麽在这等的时间中，安排比较频密的覆诊，监控病人的进展。或是使用现在医管局广泛推动的专科护士诊所，利用简单的手提超声波扫描器（15000元一部）评估排尿後膀胱尿液剩余量，万一转差就可以替病人插尿喉後继续在社区等候进一步检验。但我这位病人回家後就只知道平常生活，排尿困难也以为是不可避免的，结果只是三星期便由尿瀦留演变为急性肾衰竭，重则影响生命，现在救回也减弱身体健康，又耗用现在紧张的床位起码两个星期。

　　切割治疗 无助病人

　　近日社会很多讨论公立医院爆满的问题，我这个病人就是众多经历所谓「旋转门」（Revolving Door）的其中一个。这个旋转门的现象在十多年前医管局中已经有人留意到，就是说急急的把急重症病人初步稳定了，就赶着把病人送出院，很短时间因为问题没有处理好又再进院。因为医管局监控各部门表现看重的是第一次入院的住院日数，只要不是三十天内再入院，又是另一个新症看待，而且再入院不一定是同一护理团队接收，中间有什麽教训也不会学习到。这样把一个人患病的流程切割的治疗方式，长远下去，医务人员很难明白一个病的全面发展，从轻转重，康复过程的转折、困难和漫长是怎样的一个挣扎。所以我们现在看到的是每个人都在忙，在尽力，但病人感觉、经历很差，很多怨言。

　　要真正解决香港医疗的问题，是要全面管理整个患病的流程，中间很多不是发生在医院的，但看早前财政司新一个年度的预算，整个医疗全偏向医管局，将近七百亿，但他有提到的基层医疗就只有今年葵青区的社区健康中心，只是1.5亿。而政府说想在十八区发展社区健康中心，这样的速度，没有八、九年都起码是五、六年的事，到时的政府已经不知道变了什麽方针了。

　　【华发网根据大公报采编】