三问大病保险报销政策

一池清水

城乡居民大病保险

    一、保障对象

    城镇居民医保、新农合的参保人。

    二、资金来源

    从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。

    三、保障标准

    患者以年度计的高额医疗费用，超过当地上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判断标准，具体金额由地方政府确定。

    四、保障水平

    保险实际支付比例不低于50%，原则上医疗费用越高支付比例越高。

    五、承办方式

    政府部门确定报销等政策，通过招标选定承办的商业保险机构。

    针对一些特别贵的大病，我国将建立补充医保报销制度，在基本医保报销的基础上，再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。

    大病保险正以罕见的力度向前推进。

    在《大病保险的指导意见》发布后第5天，今年9月3日，国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会等六部委在北京联合召开开展城乡居民大病保险工作电视电话会议，贯彻落实《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》文件精神，启动和部署城乡居民大病保险工作。

    由于与自身利益密切相关，这项医改新政引发了公众的强烈关注，但同时，由于对这一模式的生疏，很多疑问也显现出来。

    医保结余是否够用？

    目前，这一大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。尽管从群众个人的角度看，并没有新增缴费负担，但医保结余资金是否够用呢？

    天津南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来分析，从前期的调研情况看，大部分地区都是有一定结余的，这方面不用太担心，一方面未来城乡居民医保和新农合的缴费会有一个自然增长，而对于结余不足或没有结余的地区，《指导意见》中则规定，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

    记者注意到，《2011年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示，2011年末，城镇居民基本医疗保险基金累计结存497亿元；《2011年我国卫生事业发展统计公报》显示，2011年度新农合筹资总额达2047.6亿元，人均筹资246.2元，全国新农合基金支出1710.2亿元。经过初步测算，2010年、2011年，新农合基金两年累计结余为457.9亿元。另有专家指出，截至目前，城镇居民医保基金结余与新农合基金的结余汇总已达1300亿元。

    “之前大家可能比较担心中西部落后地区的资金问题，但实际上，结余还是很高的，因为这些地区的医疗需求不是特别旺盛。”朱铭来指出。

    报销比例上无封顶？

    大病医保是否可以突破报销封顶？这是多数最关注的问题。从此次医保新政的蓝本——“太仓模式”中可以清晰看到类似的具体做法。

    据介绍，去年7月，江苏太仓大病补充医保启动，按职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接划出一部分建立，委托商业保险公司经办，为个人自付医疗费用超过1万元的参保人员，提供上不封顶的累进比例补偿，职工和城乡居民享受同样保障待遇。

    分析人士指出，太仓大病保险的特点在于，突破了病种和报销封顶线的限制，按个人实际支付的医疗费确定补偿标准。此外，医保目录外的自费部分也被纳入了报销基数，大大提高了实际报销比例。

    但太仓这种相对高保障的模式可能在各地参照时会有所调整。按规定，开展大病保险可以市（地）级统筹,也可以探索全省（区、市）统一政策,统一组织实施,提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

    朱铭来告诉记者，实际上，对于要不要封顶这个问题，业内一直有着不同看法。虽然实施大病保险的主要目的是防止因病致贫、因病返贫。但从防范风险的角度来讲，还是要适当控制一下，将来还会有大病救助机制进行对接。

    此外，北京市人力社保局局长张欣庆透露，北京已有初步设想，在参保人员已经缴存的社会保险基金中拿出一部分钱，形成一个基金，去购买保险公司的商业医疗保险。患有重大疾病的参保人员医疗费用超过起付线之后，首先享受基本医疗保险的报销，减轻一部分负担，再通过商业医疗保险进行“二次报销”。目前正在调研的重大疾病包括恶性肿瘤、肾透析、白血病、血友病等11种特殊病种，这项政策有望于明年出台。

    为何由商业保险机构承办?

    近几年，广东湛江、江苏太仓、河南洛阳等探索了政府主导与市场机制相结合的创新形式，拿出部分资金，由政府制定基本政策，进行大病保险，商业保险机构以保险合同方式承办，自负盈亏。

    国家医改办表示，相比而言，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，主要具有几个优势：

    第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。

    第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。

    第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。

    但这一新政对保险公司是否有利，似乎并不确定。昨日，多位业内人士向记者表示，大病保险如何让保险公司实现“保本微利”，避免像交强险那样陷入亏损的泥沼，将决定商业保险进军大病保险的深度和广度。如果经营效果不可预期，保险公司在实际承包方面也会趋于谨慎。

    根据政策规定，承包大病保险的商业机构通过政府招标决定，费率、报销比例也由各地政府自主确定，这就意味着大病保险不像交强险那样具有强制性，保险公司可以选择不承保，倘若地方政府重视程度和投入力度较弱的话，大病保险的落实效果也可能大打折扣。

    另外，由于个人医保信息并未实现全国联网，就医信息沟通不畅也会使得大病骗保、骗赔等几率比交强险更大，保险公司承保的风险也会更大。

    在保险业界看来，费率将是商业保险承保大病保险的关键，如何确定各地的保费，让老百姓交得起，让大病得到保障，同时也不让保险公司亏得太狠，实现“保本微利”，成为各地政府推行这一政策所要面临的主要问题。

    综合自《新京报》《国际金融报》