钟鸣教授：COVID-19危重症与“炎症风暴”

蜚语

迄今为止全球累计新冠肺炎确诊超600万人，超36万人因疫情失去生命。疫情期间，危重症患者的死亡率非常高，即使使用了呼吸机也并不能使其病情得到明显改善，患者依旧快速死于多器官功能衰竭。2020年2月就有专家指出，危重患者的死亡有可能是机体的过度炎症反应引起全身多器官功能衰竭导致的。该观点的出现引起广泛的关注，也由此开启了很多临床相关研究。复旦大学附属中山医院的钟鸣教授是疫情期间第一批前往武汉支援的抗疫医生，在2020年第十四届东方心脏病学会议上，他带来了对COVID-19危重症和“炎症风暴”的多项研究进展的分析报告。

病毒感染与免疫系统激活

钟鸣教授介绍道，当机体发生病毒感染时，首先先天免疫会被激活，这是我们与生俱来的免疫系统。接下来被激活的是获得性免疫也就是淋巴系统，这是杀灭病毒的主要部位。所以，随着获得性免疫的激活，病毒载量会发生明显的下降，先天免疫也同时下降，机体仅仅靠获得性免疫来针对性地攻击病毒。随着病毒载量被清零，获得性免疫也逐渐下降，但最终会维持在一定水平，这就是所谓的免疫记忆，对以后的病毒入侵有一定的免疫能力。

图1 机体免疫系统作用机制

钟鸣教授在会议上分析一例COVID-19病例，展示这位新冠病毒患者的恢复过程。患者在感染COVID-19后一周左右产生抗体，淋巴细胞的数量逐渐增多，待病毒被清除后，患者身体康复。钟鸣教授提到，这位患者体内的炎症因子并没有表达，说明真正控制良好的患者，是以获得性免疫激活为主，而先天免疫不会被大规模激活启动。

钟鸣教授介绍，与已康复患者的情况不同，大部分未康复的患者由于先天免疫被激活后，没有快速地归零，而是被持续激活导致免疫失调。因此，当获得性免疫被抑制，病毒载量迟迟不被清除，便会维持在一个很高的水平，导致患者持续感染。


钟鸣教授谈到，过度的炎症反应可能导致病情加重和不良结局，所以建议使用一些单抗及抗细胞因子的治疗方案，包括使用恢复期血浆。不过，令人困惑的是，有研究发现一般细胞因子风暴表现的IL-6平均水平应该是648，而ICU病房中的危重症患者的IL-6的平均水平只有12，两者相差了几十倍。此外，细胞因子风暴的主要临床表现为低血压、全身毛血管渗漏、起病急，IL-6水平非常高。而钟鸣教授提到，在重症患者中，早期并没有发现大量的低血压和全身毛细血管渗漏的患者，更多的临床表现还是以肺部为主，同时很多患者在住院的第一周都是无症状或轻症，随后慢慢发展到重症，这可能和开始发病时就是重症的患者情况不同。所以钟鸣教授认为，可能并不是每位患者都存在细胞因子风暴。

多项炎症风暴的临床研究

由于“炎症风暴”倍受关注，针对细胞因子拮抗治疗的临床研究也有很多。迄今为止，在这些研究中确实可以发现使用了IL-6的拮抗治疗后，中性细胞能够明显下降，但最终能不能使患者在生存率上获益，目前没有充足的证据。

因此，钟鸣教授提到，我们需要了解不同患者在不同阶段适合哪种治疗方案。很多时候先天免疫对病毒清除是有益的，例如在肿瘤的抗体治疗过程中。但是对于感染性细胞来说，需要先通过先天免疫来激活获得性免疫，当获得性免疫达到一定的强度时再清除病毒。所以感染性疾病和非感染性疾病对先天性免疫的获益是不同的。


硫辛酸试验的研究分析

钟鸣教授提到，复旦大学附属中山医院在这次新冠疫情背景下结合了以往的一些研究，设计了用于重症患者治疗的硫辛酸试验。但非常遗憾的是由于后期病例数减少，入组的患者人数未达到预期设计的病例数。不过在已完成的病例研究中，可以发现硫辛酸组和对照组在生存率上的生成曲线有明显的分差，虽然病例数不足未得到统计学结果，但可以发现其治疗趋势的变化。


钟鸣教授提到，硫辛酸强大的抗氧化作用似乎能够改善患者的长期获益，但还需要更多的证据来证实这个观点，以及硫辛酸是否存在抗氧化以外的其他作用，都值得继续讨论。

来源：健康界