膀胱癌手术的成效与进展

Mary

　　

　　图：医生进行膀胱癌切除手术

　　
　　膀胱癌是全球第9位最常见的恶性肿瘤。
　　
　　在香港，每年诊断出超过400例膀胱癌新症。
　　
　　血尿是膀胱癌最常见的症状之一。血尿的原因有许多，包括发炎、结石及肿瘤等，因肾脏、输尿管或膀胱等器官的黏膜血管破裂导致，其中最危险的病因是恶性肿瘤。而泌尿器官导致血尿的最常见恶性肿瘤，首推膀胱癌。
　　
　　警惕无痛血尿
　　
　　血尿是膀胱癌最早期的症状，这种血尿的最大特点是无痛，而且无缘无故发生。有些人发生血尿是因运动剧烈或太过劳累，有些人是结石引起，会合并腹痛、腰痛、恶心、呕吐等。膀胱癌的血尿却多是无缘无故发生的无痛性血尿。如果早期不去理它，最後也会发生小便困难、疼痛，甚至排不出尿的情形。
　　
　　大部分（约80%）患者发现时都是非肌肉浸润性膀胱癌（Non-Muscle Invasive Bladder Cancer NMIBC）。几十年来，常规的经尿道膀胱肿瘤切除术（Transurethral resection of bladder tumor TURBT），一直是浅表性膀胱癌（Superficial bladder cancer）的标准治疗方法。其目的是提供组织作化验断诊，另一方面就是要将浅表癌肿瘤完全切除，正确将癌症肿瘤分期（TNM stage）。
　　
　　传统TURBT存在不足
　　
　　传统技术TURBT存在着一些缺点，利用内视镜电刀作切除，不论单极（monopolar）或双极（bilopolar）电流，方法亦是将膀胱肿瘤以零碎的方式切除，这违背了一贯外科手术切除肿瘤的理论。外科医生在一般情况下，应尽量将癌症肿瘤整块切除，以免破坏组织令病理难以辨认，癌细胞亦会趁机进入血液及伤口造成扩散。
　　
　　多年来研究亦显示TURBT手术後，最终癌细胞组织遗留率（Residual rate）和膀胱逼尿肌缺乏率都高（分别高达35%和60%）。这可以导致早期复发（Early recurrence），以及病人的肿瘤被低估严重性（Understage），肿瘤碎裂，分散并沉积在膀胱内，理论上会造成浮游癌细胞着床（Implantation）於膀胱其他位置，亦可导致疾病早期复发。
　　
　　膀胱肿瘤的整块切除（Enbloc TURBT），解决了传统技术的局限性，并且近年来在泌尿科界中引起了更多的关注。整块切除的原理就是由肿瘤底部开始切除，因近年双极电刀的技术经改良後，可以更精准切割，可将肿瘤与肌肉层清楚分离。医生亦可利用不同的激光（Laser）能量做切割，得到同一样的效果，但减少了因闭孔神经反射（Obturator reflex）而造成的膀胱穿破（Bladder perforation）风险。
　　
　　近来，亦有泌尿科医生利用新式水刀（Hybrid knife）作整块切除（Bladder Tumor Endoscopic Submucosal Dissection，简称BT-ESD），其原理是，先用高压将生理盐水注入肿瘤底部，将肿瘤升起，然後将深层肌肉束在染色情况下清楚切断，确保有足够组织可供病理科医生断定癌期，避免误判病情。
　　
　　BT-ESD复发率低
　　
　　香港亦引入先进多参数磁力共振（mpMRI）来分析膀胱肿瘤的局部情况，亦称为ViRADS膀胱肿瘤评分，利用磁震数据计算，系统化评出肿瘤的情况，例如位置、大小、肌肉层侵蚀等，可在术前更加准确预计手术切除的深浅及范围，希望减低残留癌细胞的风险，从而降低复发机会及因癌症死亡率。
　　
　　最近一份有193案例的对照研究指出，利用BT-ESD方法整块切除与传统TURBT方法在2013至2017年的研究结果发现，膀胱肿瘤少於3厘米的情况下，手术时间没有分别，但BT-ESD手术後，带尿喉时间及住院时间都较短。另外亦发现，三年内BT-ESD群组的癌症复发率（4.5%），相对用传统TURBT的群组（20.5%）也较低。原因可能是采用传统TURBT方法，外科医生可能会割穿膀胱及受仪器安全所限，导致有较多机会残留癌细胞在肿瘤底部，但这推断还需更多随访数据才可肯定。
　　
　　【华发网根据大公报采编】