用大数据看牢“救命钱”

黄小编

　　医保基金不是“唐僧肉”。“盯”紧每一分钱，确保医保基金用在关键处，才能更好推动健康中国建设

　　医保基金是老百姓的“救命钱”，能大大缓解人们的后顾之忧。与此同时，由于公立医疗机构补偿机制不完善、民营医疗机构不当逐利，一些医疗机构想方设法通过吸引患者就诊、提高人均就诊费用、增加就诊次数等方式，来提高营收。如何打击欺诈骗保，越来越成为医保工作的重要事项。

　　骗保行为之所以发生，一方面在于套取医保基金的花样繁多，诸如收买病人、虚假住院、多记虚记费用等等，令人防不胜防；另一方面在于定点医疗机构重要的收入来源是医保资金，但对医保基金“出水口”的管理仍比较落后，加之医疗行业信息不对称，患者的需求往往由医生引导决定，这让骗保可能性长期存在。

　　医保基金不是“唐僧肉”。堵住监管漏洞，不仅需要加大打击力度，加大检查力度，加大曝光力度；从长期来看，更需转变医保领域的治理理念，用健康大数据甄别合理、必要的医疗行为，“识别”出欺骗行为，减少骗保现象，看牢“救命钱”。

　　健康大数据是指居民全方位全周期的健康信息大数据，包括医保、基本公共卫生服务、就诊医疗服务信息、药品、电子健康档案等数据。有了这些数据，可以结合当地人群疾病特点、就医习惯等，对每位参保居民进行健康“画像”，“算”出其可能的就诊行为，使医保能精准识别合理、必要医疗服务行为，杜绝“假住院”“过度医疗”等怪现象。

　　从疾病前端入手管控费用支付，将带来医保领域治理理念的变化。如能通过医疗、药品、医保大数据的连通，撬动“三医”联动改革，共同维护居民全生命周期健康，那么医保将不再是简单的付费，而将成为健康保障的重要一环。比如，实现医保的监控与支付智能化，将倒逼医师临床诊疗、用药行为更加规范，有利于医疗机构管控成本，从而为薪酬制度改革、服务价格改革腾出空间，也可以为患者提供更加精准、个性化的医疗服务，三方的积极性都将得到充分调动。

　　目前，我国正在用大数据进行医保智能监控，努力破解骗保难题。去年我国印发的《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》提出，大力推行医保智能审核和实时监控，将临床路径、合理用药、支付政策等规则嵌入医院信息系统，严格医疗行为和费用监管。最近国家医保局公布的《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》，明确“构建本地区医疗保障智能监控信息系统”。天津、上海等地已经开始运用大数据来监管基金的使用，用大数据分析和筛查疑点。用大数据推动靶向监管，必将有助于让骗保行为无处遁形。

　　打击骗保并非一蹴而就。用大数据监控的技术手段，辅之以重拳打击的惩戒措施，并发动每个参保人自觉守护“救命钱”，将有助于形成“不能骗”“不敢骗”的氛围。“盯”紧每一分钱，确保医保基金用在关键处，才能更好推动健康中国建设。

来源： 人民日报