村医辞职背后，是无数农村的隐痛

蜚语

2018年6月25日，河南省驻马店市汝南县老君庙镇老胡庄，邱长兴先步行去看近处的几个病号。同样是在河南省，36名村医“出走”，村里人的健康谁来保障？

任务多，收入少，没编制，没发展……这些都是村医频频集体辞职的原因，可然后呢？农村的基础医疗由谁保障？
“工作压力越来越大，上级拨款越来越多，到村医手里的钱越来越少，工资发放不到位，上级层层克扣，现在我们村医已经生活不能自理……”
7月5日，据权威媒体报道，河南通许县朱砂镇的36名村医集体辞职，在全体签名的辞职信中，他们这样写道：

不久后，通许县却再次被曝出村医集体辞职事件，大岗李乡的28名村医签名的辞职报告流传网络，与朱砂镇村医辞职信的内容基本一致。
据澎湃新闻报道，大岗李乡一名村医表示，村医们不满的主要就是“基本公共卫生服务经费”迟发问题。7月9日，当地相关部门表示，2019年上半年未发放的基本公共卫生服务经费已拨付到位。
国家卫健委介入调查后，7月13日，黑龙江哈尔滨的依兰县又曝出63名村医集体辞职的消息。
接连三波集体辞职事件，将“乡村医生”这一群体推上了新闻头条。

身份尴尬的“健康守门人”
通许县和依兰县的请辞村医，都提到了生计的问题。
事实上，村医无“职”可辞，他们不占编制。村医的工作内容是由政府购买的基本公共卫生服务，原则是“做多少事，给多少钱，钱随事走、购买服务”。因此，村医也没有固定工资，他们的收入是服务费用。
村医的收入到底是多少，各个地方之间存在差异，但就无职无薪的情况来看，村医收入在医生群体中并不乐观。
7月初，云南省文山州富宁县卫健局曾在网站上发布一份《关于提高村级乡村医生待遇的建议》办理情况的复函，其中提到，
“我县乡村医生收入主要来源为政府补贴、实施国家基本药物制度补助资金、开展基本公共卫生服务补助、家庭医生签约服务收入和医疗收入。”

根据富宁县的数据，2018年全县在职乡村医生最高月收入4089.7元，最低是1730.3元。
这要联系当地的整体收入水平来看。据年初公布的2018年国民经济和社会发展计划执行情况，农村居民人均可支配收入10488元。照此看来，富宁县村医的收入，远高于该县农村居民的平均水平。
安徽省合肥市肥西县的村医收入则更高，2018年度全县村医人均收入达到8.1万元。
这一数据也明显高于当地农村居民：2016年，肥西县农村常住居民人均可支配收入18143元，增长10.1%。按照10%的增长估算，2018年村民收入仍然低于村医。
首先曝出集体请辞事件的通许县，从居民收入水平来看高于富宁县，早在2015年，该县农村居民人均可支配收入就有11024元。

浙江省建德市乾潭镇梅塘村的“一元村医”正在出诊。图 / 新华社，翁忻旸
同样是村医，为何云南富宁县、安徽肥西县的村医收入高于村民，而河南通许县和黑龙江依兰县的村医却在辞职信中写着“生活不能自理”“生计难以维持”？
如果“克扣”不存在，如果“仅有延迟发放问题”，这100多位村医大概不至于豁出去集体请辞。
富宁县公布的复函中还涉及了村医的保险养老问题。文中写道，村医“不属于正式职工，国家和省州无相关乡村医生基本医疗保险和养老保险的政策支持，不统一购买医疗保险和养老保险”。
与此同时，富宁县表示已经在推进将村医纳入乡（镇）卫生院临聘人员管理，将来能够与之签订劳动合同。有了合同之后，自然会按照劳动法的规定缴纳相应保险。
在整个医疗体系中地位重要的村医，身份却一直非农非医。近年来，不乏呼吁解决其身份尴尬问题的声音。

日本动画《乡村医生》改编自卡夫卡的同名小说，诡异、荒诞。
2017年，安徽省六安市卫计委表示，将对村医实行“六制”管理，即人员聘用制、基本工资制、养老保险制、培养培训制、考核奖惩制、建设标准制。
此举意味着，六安市的村医有了合同、工资，还有了培训和养老保险。
去年，甘肃省也推行了明确村医职业身份的新政——“所有村卫生室作为乡镇卫生院的派出机构，所有村医与乡镇卫生院签订劳动合同，由农转医，乡聘村用，2019年3月底前全部完成。”
签订合同的村医，每个月可以拿到1000元的基本工资。
今年5月，吉林省敦化市发布文章称，预计到2020年，保障村医平均工资水平不低于乡镇卫生院初级医生职称工资3500元/月。目前，该市村医的待遇已达到人均3000元/月。
相比于具体工资的数目，这则新闻更让人关注的是“不低于乡镇卫生院初级医生职称”的承诺。
医生不是个轻松的职业。但同样作为医生，乡村医生与城镇医生的地位，有着显而易见的差异。
人们总是更信赖和尊重大医院的医生——他们学历更高、医术更高，地位更高。

乡村医生学历普遍不高，现代医学知识相对匮乏。图/维基

除了“最美”，村医还能得到什么
人人生而平等，职业不分贵贱——人们期待中的世界是这样的，然而，职业地位的差异在现实中仍然明显存在。
在农村，医生、教师这些职业的收入高于村民，似乎是理所应当的。比起农人，他们有更高的文化水平，还有稀缺的专业知识。
由于村医大多是中老年人，只有9%的村医是35岁以下的年轻人，近25%的村医超过了60岁，学历普遍是中专，缺乏正规、完善的现代医学培训，连很多常见病都难以处理。
据澎湃新闻报道，一项安徽村医的调查显示，大部分常见病经村医诊断后需要转诊，只有消化不良、扁桃体炎、呼吸系统感染三种常见病的治愈率超过50%。
遇到常见病，村医往往缺乏医学知识、医学工具去诊断具体病因，于是很多村医遇到感冒发烧就给病人上“三素一汤”——抗生素、激素、维生素和盐水。
农村卫生所的硬件可以很快提上来，但人才呢？有多少年轻人愿意到农村去？

村医，就意味着干更多活，赚更少钱，做慈善家？图 / pexels
从医疗效率的角度来讲，最理想的情况是，患者先去基层医疗机构就诊，分流医院普通门诊、康复和护理的压力。
现实与愿违——从华西医院开始，各地的超级医院模式逐渐建立，给最好的待遇、给最高的地位、买最好的设备，就像一个巨大的旋涡，吸纳周围所有优秀的医生、待诊的病人。
感冒流鼻涕也要去三甲才放心，这成了老百姓心里默认的就医准则。与在大医院排队挂号的黄牛数量一样多的，正是那些门可罗雀、不被信任的小医院和村卫生室。
与此同时，村医承担的公卫任务很重，生存条件更艰苦。“最美乡村医生”的故事之所以令人感动，就在于那是稀有的、与名利关系微弱的。
一边对村医的专业水平并不信任，另一边，农村居民必须依赖村医提供的各种医疗服务，尽管这些服务常常被认为是没什么难度的。

1966年湖南省巡逻医疗队在湘西农村。图/维基百科
由“赤脚医生”演变而来的乡村医生，曾经只是“未经正式医疗训练、仍持农业户口、一些情况下‘半农半医’”的农村医疗人员，随着合作医疗的实行，全国赤脚医生群体一度发展到150多万名。
1985年，《人民日报》刊文，“赤脚医生”的名称不再使用，“乡村医生”这一概念走进大众视野。但乡村医生的资质管理、待遇要求等正式有规可依，是直到2004年才施行的《乡村医生从业管理条例》。
这些年来，医改、公卫、基药等政策给老百姓带来了极大的便利，但对于村医而言，这并不完全是好事。从前颇为吃香的乡村诊所模式渐渐消失，村医作为村卫生室的负责人，失去了卖药获得的利润。
目前我国的医疗卫生服务体系由三大部分组成：医院、专业公共卫生机构和基层医疗卫生机构。
村卫生室就属于基层医疗卫生机构，需要负责行政村居民的基本公卫服务，以及普通常见病、多发病的初级诊治、康复等工作。

2013年，《关于进一步完善乡村医生养老政策，提高乡村医生待遇的通知》指出，“原则上将40%左右的基本公卫服务任务交由村卫生室承担”。
也就是说，在完成40%公卫服务的前提下，村医群体可以拿到公卫总经费的40%。
但在实际操作中，村医常常面临任务量超过40%、服务费低于40%的窘况。要建立村民的健康档案，要走访慢性病患者，要组织体检、预防项目，每项都要有数据上报，拿这笔钱并不容易。

在交通、信息都不发达的地方，村医的职责被愈发放大。图 / pexels
如果在农村长期居住过，应该对这种情况并不陌生：家里老人深夜突发不适，给村医打个电话，村医就得立即骑着单车、摩托赶来，遇到情况严重无法处理，还要半夜联系车辆，赶紧往镇上、县里的医院送。
很多村医都是本地人，在村庄中，他的身份不仅是医生，还是这家的侄子、那家的表亲。那些半夜生病的老人，可能就是看着他长大、给他吃过糖果的长辈。不同于医院里的医生们，村医往往没办法在医患关系中规避亲密关系。
与广大农村居民的数量比起来，村医并不多，甚至太少了——2018年，全国还有6903个卫生室没有符合资质的村医，村医总人数只有84.5万人。
这就意味着，不多的村医要干更多的活——丈夫是符合资质的村医，并无资质的妻子也帮忙打针、随访的情况，在农村并不少见。

法国电影《乡村医生》中，也讨论了农村地区及其对年轻医生吸引力的问题。
尤其是在大一点的村庄中，一个村医，再想要亲力亲为，也无法按时完成所有的公卫服务。
任务多、收入少、没编制、没发展，此般种种，几乎斩断了年轻医生到农村去的念头。
他们涌向支持科研的公立医院、待遇优厚的私人诊所，而村医群体迅速老龄化，缺乏新鲜血液的补充，有些地方甚至不得不返聘已退休的或不合格的医生。
处于困境中的村医，除了请辞，有的还走上另一条路：违规售药、填表作假、套取医保等等，乱象丛生。2015年，广西发现431名村医套取村民的新农合补贴，金额高达583.7万元。
站在中国医疗体系的基石上，不管是欠薪、克扣的外部摧毁，还是村医内部的崩溃，都足以产生难以估量的影响。

2014年7月26日，在岗乡村医生在山东聊城堂邑镇中学考点参加基本医疗卫生服务和基本公共卫生服务知识考试。图 / 图虫创意

村医路在何方？
2016年，英国NHS（国民医疗服务体系）的初级医生举行了史上第一次全员罢工，长达24小时，使得4000个常规治疗被推迟、门诊和化验等项目被大量取消。
其原因与此次村医请辞颇有相似之处——同样是医疗体系神经末梢上的初级医生，诉求也是对薪酬不满、对政府医疗改革计划中让医生周末上班的不满。
NHS体系中，大部分的初级医疗服务都交由全科医生完成，99%的英国人都与他们有着直接的联系。和村医一样，这些医生也承担着健康“守门人”的职责。
NHS的全科医生也是“不占编制”的，他们根据劳动合同拿钱，有竞争风险，也有市场驱动，没有病人就没有收入。无论是在基层还是提供二、三级医疗服务的医院，医生都是一份合理的职业。

伦敦奥运会开幕式现场，人们向国民医疗服务系统致敬。图/NBC
罢工发生的四年前，伦敦正在举行2012年奥运会。开幕式上除了莎翁、邦德、披头士等诸多英国文化符号，还有人们组成的巨大的“NHS”字样。
在英国人心中，NHS是英国的国宝，也曾被评为全世界最优秀的医疗系统。1948年NHS的成立，一度给战后的英国人注入了勇气和力量。
最初的荣光之后，年逾古稀的NHS也面临着重重危机。全民免费，意味着超出想象的财政压力。
创立之初，NHS的预算仅为4.37亿英镑（约为如今的90亿英镑），然而，刚跨进50年代，NHS的花费就超出了预估。到2016年，英国得为NHS支付1225亿英镑的账单。

1948/49-2014/15,NHS财政支出走势 图/Absolutelypuremilk
从最开始的完全免费，到后来的支付部分费用，再到内部市场化、鼓励外包医疗服务和支持私营部门，英国人至今仍在不断摸索NHS的新出路。
2016年的罢工抗议，促使NHS继续在改革的路上前行，也将更多的关注引到了初级医生群体上。
人们知道，初级医生是国民健康极为重要的防线，NHS要保护的不仅是患者的健康，也必须保证提供服务的医生不会过度劳动、拥有合理的收入与地位。
在BBC的采访中，英国卫生大臣亨特直言，初级医生的罢工，是“NHS非常非常悲凉”的一天。
就像村医们印满鲜红指印的辞职信一样。

来源：新周刊