大病医保需综合改革支撑

一池清水

“健全全民医保体系，建立重特大疾病保障和救助机制，完善突发公共卫生事件应急和重大疾病防控机制。”

    ——摘自“十八大”报告

    当全民医保体系在我国基本建立时，更多人将目光瞄准了“大病”救治领域。

    按照部署，大病医保于2012年10月1日正式实施。伴随此前卫生部《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》的出台，各省市正在抓紧制定适合区域发展的大病医保制度，以期在2013年之前完成相关政策制定及与商业保险的衔接。

    11月8日，党的十八大在北京召开，胡锦涛同志在开幕报告中重点提及医改之重要性，并强调“健全全民医保体系，建立重特大疾病保障和救助机制”。这一讲话，再次提升了大病医保在大会召开前就已产生的社会热度。

    从无到有，从低到高，解决“因病致贫、因病返贫”已成为医保领域的重头戏。

    补全短板

    2012年7月，41岁的北京男子廖丹无论如何没有想到，自己的“刻章救妻”行为，引发了一场关于情与法的争论。因为没钱给妻子治病，廖丹私刻了医院收费章，以免去妻子因尿毒症而带来的天价透析费。

    廖丹的遭遇仅是中国式大病患者家庭的一个缩影。

    今年7月18日，邓飞、王振耀等人联合家庭、政府“新农合”、大病医疗保险、民间儿童救援团队四股力量，发起了中国乡村儿童大病医保公益基金。

    “我是陕西户县农村的，2010年孩子出生，患有先天性心脏病……医生基本宣布死刑，可我不想放弃……希望能得到你们的帮助，替孩子谢谢你们。”在这个组织的相关微博上，可以看到数以百计的家长留言，无一不是希望自己的孩子得到大病救治。

    就在中国乡村儿童大病医保公益基金发起的第二天，中共中央政治局常委、国务院副总理兼国务院深化医药卫生体制改革领导小组组长李克强在当天主持召开了国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议。李克强在会上表示，“要下决心抓紧把大病医保纳入全民医保范围，拓展和延伸基本医保的功能。”

    2012年8月30日，卫生部、财政部等部门公布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，要求各地开展城乡居民大病医保工作，对大病医保的保障对象、保障水平、筹资情况、承保方式、承保资格等出台指导意见。

    按照意见要求，大病医保的保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人，补偿大病实际支付比例不低于50%，并采取由政府部门向商业保险机构购买大病医保的承办模式。

    国家发展改革委副主任、国务院医改办主任孙志刚在同期举行的城乡居民大病保险座谈会上表示，大病保障能力是一个国家医疗保障水平的体现，是政府应尽的职责，指导意见的颁布就是要补上大病保障的“短板”。

    地方探索

    此次大病医保的最大看点，在于疾病的“二次报销”及商业保险的引进。“二次报销”指基本医疗报销后的自费部分，按照大病补充医保标准进行二次补偿。

    以已经开展大病医保实验的江苏省太仓市为例，某患者三次大手术医疗费用累计达40万元，基本医保报销25.2万元，自付14.8万元；大病补充医保按75%报销其自付部分费用，共计11.1万元，这样下来，该患者自付费用仅剩 3.7万元，实际报销比例由原来的63%提高到90%。

    今年9月，保监会下发《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》，对经营大病医保的公司提出了明确要求。与此同时，无论是早已在大病医保领域迈出实质步伐的上海市闵行区、江苏省太仓市，还是目前正在积极筹划大病医保政策的青海、广东、山东等省，均已面向或准备面向商业保险公司开始了大病医保招标。

    医保领域的“政府购买服务”在大病医保政策上体现得尤为充分。

    2009年，上海市闵行区针对农民自付的高额医疗费，提出建立补充保险，被看做是该区“大病医保”的雏形，而负责基金管理事宜的单位，正是安心农业保险公司。

    与上海市闵行区的做法不尽相同，太仓市将医保目录外的自费部分也纳入报销范围，且对报销额度不设封顶线。有媒体评论认为，太仓市的政府制度在化解“看病贵”的力度上更胜一筹。

    闵行、太仓的探索为其余各地制定大病医保政策提供了依据。在《指导意见》颁布后，山东省济宁市被列为山东首批6个大病医保试点城市之一。该市人力资源与社会保障局医保处副主任纪知强向《民生周刊》记者透露，山东正在积极筹划相关政策的出台，尽管筹资方式、商业保险招标等细则尚处于讨论阶段，但可以明确的是，山东对城镇居民大病医保的病种及额度均不设限。但针对新农合患者，报销将控制在20个病种、20万元以内。

    据了解，济宁市大病医保政策将最迟于2013年元月出台。当记者将此消息透露给济宁市嘉祥县黄垓乡村民许卫华时，她产生了“等一等”的想法。

    许卫华的母亲司春环自2008年10月查出患有脑部肿瘤开始，前后经历了3次复发，共花了10万元医药费，最终只报销3万元。今年10月，母亲的肿瘤第四次次复发，为了省些钱，许卫华打算将母亲转移到济南市救治，“因为那里的报销比例高”。许卫华说，如果母亲的病情稳定，她们愿意等到大病医保出台的那天，“这样就不用转院了”。

    未来走向

    按照指导意见部署，由社会商业保险机构承办大病医保服务已成为基本定局。为何不将大病医保统一纳入基本医保范畴？国务院国家医改专家咨询委员会委员、北京大学光华管理学院教授刘国恩认为，基本医保主要针对的是常见病、多发病及慢病的保障，而“大病”发病率仅在3‰至4‰之间。

    刘国恩指出，大病医保政策从两方面体现了政府的主导性。首先，从政策的制定到推行始终由政府作为背后推手；其次，此次大病医保的资金来源主要取自基本医保的资金结余，百姓无额外负担。

    “政府主导是否意味着必须要由政府经办？在过去几年里，国家一直在鼓励有条件的地区将医保的经办服务外包给社会保险机构，但进程十分缓慢。将基本医保从行政部门拿出，涉及到较高的转交成本。”刘国恩认为，大病医保从一开始就交由社会机构经办，发挥了社会力量的高效性与灵活性。这种政府主导设计、社会力量参与的医保模式，有利于双方发挥各自优势，能更好地为社会和百姓提供服务，这与“十八大”提出的建立服务型政府十分契合。

    对于大病医保未来的发展，刘国恩认为，只有从医疗费用的有效使用中节省不必要的浪费，保险基金的注入不断扩大且有越来越多的结余资金，才能使大病医疗保险的筹资基础越来越坚实。

    按照最新的“十二五”医改专项规划，到2015年，政府对每个城镇和农村居民的医保投入将从现在的不到200元递增到360元。此外，政府在教育、科研、特殊人群的补助等方面的投入都要加大力度。

    与此同时，国家医疗体制还在不断推进综合改革，其中包括公立医院改革、支付手段改革等。这些综合改革将有助于医疗费用的有效节约和控制。

    刘国恩表示，在未来的五到十年里，如果基本医疗保险能够得到有效管理，那么就有坚实的财务基础来支持大病医疗保险的推进。如果大病医疗保险在各地能有效推进，全民医疗保险的受益程度将会得到显著提高。