癌痛加重未必病情恶化 癌痛存在7大误区

天地一沙鸥

来源：广州日报

　　癌痛治疗已经越来越呈现出“多模式综合镇痛”的趋势。

　　70%癌症患者会受到不同程度的疼痛折磨 80%以上癌痛可得到缓解 癌痛存在7大误区
　　医学指导/广州医科大学附属肿瘤医院药学部主任药师尹一子
　　文/记者黄蓉芳 实习生向敏 通讯员欧阳云 图/记者乔军伟
　　根据国际癌症研究中心的估计,未来全球癌症发病人数年均将会以3%～5%的速度递增。预计2020年全球将有2000万新发病例，中国每年约有200万新发癌症患者。
　　癌痛，是许多癌症患者的“魔咒”。癌痛不仅会影响患者的工作和睡眠，造成食欲下降和免疫力下降，还会影响癌症治疗。世界卫生组织调查发现,70%的癌症患者会受到不同程度的疼痛折磨。然而，关于癌性疼痛的治疗，无论是患者还是患者家属，都存在着诸多认识上的误区。
　　专家提醒，癌痛控制是癌症控制的4个重点项目之一。有关癌痛的治疗,以WHO“三阶梯镇痛原则”为基础的药物治疗是癌痛治疗最基本和最常用的方法。通过药物治疗,80%以上的癌痛患者可以得到较为满意的缓解,而对于药物治疗效果不满意的患者可以考虑采用微创介入治疗、放疗、化疗、激素治疗等措施。癌痛治疗已经越来越呈现出“多模式综合镇痛”的趋势。
　　误区1：控制肿瘤比控制疼痛重要
　　广州医科大学附属肿瘤医院药学部主任药师尹一子说，很多患者认为，癌痛是正常的，是癌症患者必须忍受的，肿瘤治好了，自然就不痛了。所以，他们认为控制肿瘤比控制疼痛重要，只要当疼痛剧烈时才用镇痛药，而且镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可，甚至还有不少患者不愿意接受规范的疼痛治疗。
　　“但是，对于患者来说，控制疼痛跟控制肿瘤同样重要。”尹一子说，癌痛控制是癌症控制的4个重点项目之一。因为把疼痛控制好，病人的状态才有可能更利于肿瘤的治疗。
　　镇痛治疗的目的是缓解疼痛，改善生活治疗。无痛睡眠是镇痛治疗的最低要求，理想的镇痛治疗除达到此目标外，还应争取达到无痛休息和无痛活动的目标，以实现真正意义上提高生活质量目的。
　　事实上，无论给药当时是否发作疼痛，按时使用镇痛药更安全有效，而且所需要的镇痛药强度和剂量也最低。相反，长期得不到有效镇痛治疗的癌痛，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，表现为痛觉敏感和异常疼痛等难治性疼痛。
　　尹一子说，目前,我国多数地区癌痛治疗仍处于普及阶段，普遍存在着止痛治疗不充分的现象，其中癌痛患者的依从性差，也就是不配合，是影响癌症患者疼痛治疗的最重要因素。
　　误区2：使用非阿片类药物更安全
　　尹一子说，阿片类物质是指从阿片（即罂粟）中提取的生物碱及体内外的衍生物，与中枢特异性受体相互作用，能缓解疼痛。但大剂量可导致木僵、昏迷和呼吸抑制。
　　“很多患者误以为，使用阿片类药物不安全，因而拒绝使用。”尹一子说，其实，对于需要长期使用镇痛药的患者而言，使用阿片类药物更安全，没有肝、肾等器官毒性作用。
　　事实上，除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。阿片类药物的呕吐、镇静等不良反应一般仅出现在用药的最初几天，数日后症状多自行消失。积极预防性治疗不良反应，可减轻或避免发生其发生。
　　相反，长期服用非阿片类药物，如非甾体类药物，随着用药时间的延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险也随之增加。另外，因服用对乙酰氨基酚可能会对肝脏造成的严重损伤，《中国药典》规定，服用该药日剂量不得超过2g / 日，连续服用不得超过10天。尤其，有饮酒习惯的患者，服用对乙酰氨基酚会导致其肝损伤风险增加。
       误区3：肺癌病人不能用阿片类药物
　　尹一子说，由于阿片类药物具有呼吸抑制的不良反应，患者及家属担心肺癌、肺转移癌患者可能因肺功能不良，对阿片类药物的耐受性低。但其实，肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片类止痛药。因为肺部疾病所引起的呼吸困难是肺部病变所致，而阿片类药物对呼吸抑制是药物的中枢作用。阿片类药物本身不会加重肺部病变。还有，阿片类药物对呼吸中枢的副作用，一般仅发生在过量用药，尤其是血药峰值浓度急剧上升的情况下。
　　“只要合理使用阿片类药物，呼吸抑制是极少发生的。”她说，其原因有二：一是因为疼痛是阿片类药物呼吸抑制不良反应的天然拮抗物，剧烈疼痛病人合理用阿片类止痛药极少出现呼吸抑制； 二是因为癌症疼痛病人长期用阿片类药很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受。
　　误区4：长期使用阿片类药物会成瘾
　　尹一子说，有些病人和家属错误地认为阿片类药物只有在病人接近死亡时才能使用，还有更多的病人和家属恐惧阿片类药物“成瘾”性，担心一旦使用，可能终身用药，因而不敢使用，认为不到万不得已不可使用。这种观念是错误的。“错误的观念导致临床上经常出现病人不遵从医生的医嘱用药，表现为尽量不使用、使用弱阿片类药物代替、或减少使用的剂量或频次等，使疼痛未能得到有效的控制。”
　　尹一子解释，阿片类药物“成瘾”的发生率与药物的剂型、给药途径、给药方式和适应症有关。现代医学已将吗啡类药物不断提纯、改进，已能做到使吗啡类药物在人体内缓慢有序地释放，不会出现即释吗啡制剂所引起的血药浓度峰值，极少产生欣快感，能够克服心理成瘾。尤其是采取口服或透皮方式给药，癌症患者出现精神依赖性的危险很小。癌症患者只要严格按照医生指导，服用阿片类药物的控释、缓释制剂镇痛，可以保证理想镇痛治疗的同时，使成瘾发生率＜1%。因此，WHO专家委员会认为，包括吗啡在内的阿片类药物是必不可少的癌痛治疗药物，此类药物的“成瘾性”是非常少见的，长期使用阿片类药物也是安全的，因此我们不能把戒断症状和耐药现象与“成瘾性”混为一谈。
　　临床实践中证明，只要癌症患者疼痛得到控制或消除，随时可以减量或停用阿片类镇痛药，不会有戒断症状。一般，吗啡日用量为30～60mg时，突然停药一般不会发生意外。对长期大剂量用药的患者采用逐渐减量停药的方法即在最初的两天内减量25%～50%，以后每两天减量25%，直至日用量为30～60mg时停药。不过在逐渐减量过程中，还要注意观察患者有无疼痛症状出现。若出现比较严重的疼痛症状，应进一步缓慢减量，避免停药太快出现疼痛症状及戒断症状。
       误区5：用注射镇痛剂来镇痛最有效
　　“在临床上,经常会有患者及家属认为癌痛治疗最佳办法是打一针止痛药，经常向医生哀求说，口服止痛药物效果已经不好，给打一针吧，几天都不能睡觉了。”尹一子说，这种想法表面上看是有道理的，因为在肌肉注射镇痛的最初几天是非常有效的。
　　但是，随着使用时间的推延，效果越来越差，最终无效。病人经常处于打一针疼痛缓解，忍着疼痛期盼着下一针，一段时间后再打一针，患者经常处于痛苦、期待状态。镇痛虽然有效，但不能持续缓解。而且，注射给药是一种有创治疗，癌痛规范化治疗首先口服、外用等无创给药，同时选用长缓释制剂，是持续、有效控制癌痛的合理治疗方案。
　　误区6：杜冷丁是最好的镇痛药物
　　尹一子说，杜冷丁又名哌替啶,很多患者和家属认为注射杜冷丁是最好的镇痛药物。
　　“这是一个很大的误解。”她说，杜冷丁的镇痛作用的强度仅为吗啡的1/8～1/10，而且作用时间短。同时，杜冷丁在体内代谢产物去甲哌替啶具有潜在的神经毒性及肾毒性，且在体内半衰期长，完全排出机体需约13个小时，持续使用杜冷丁不仅不会增加止痛效果，反而会使去甲哌替啶在体内大量蓄积，严重刺激中枢神经系统，使患者出现谵妄、震颤、神志不清、惊厥等精神异常及呼吸困难，特别是对肾功能不全者，其毒副反应更大。
　　此外，有研究显示，长期使用杜冷丁止痛，患者容易“成瘾”。由于这些弊端，WHO已将杜冷丁列为疼痛治疗不推荐的药物，国家卫生部早在1996年就明文规定，禁止在癌痛治疗中使用杜冷丁。
　　误区7：疼痛是肿瘤复发转移的标志
　　尹一子说，有不少患者误以为疼痛是癌症病情进一步恶化的征兆，也有的患者误以为癌痛的镇痛药物加量，就意味着病情加重，于是情绪立刻低落下来。有的患者还会采取逃避的心理状态对待疼痛的出现，自我否定疼痛的存在或疼痛强度，使疼痛的评价与实际疼痛强度存在差异，导致止痛药物的使用不足。
　　尹一子说，实际上有些疼痛的出现是肿瘤发展的表现，有些是与肿瘤无关的慢性疼痛。此外，有些疼痛的出现和程度的增加并非是肿瘤扩散的独有标志，由于药物耐受、肿瘤治疗因素、局部炎症等均可使病人感到疼痛或疼痛程度增加及范围扩大。“如果患者和家属不愿意告诉医护人员病人存在的疼痛问题，往往会丧失治疗的最佳时机，疼痛不会自行消失的，持续加重的疼痛也会导致病人丧失生活信心。”她说，正确的方法是，当出现疼痛、疼痛加重、疼痛性质发生改变及疼痛部位发生变化时，应及早向医护人员报告，并记录这些变化的特点，与医生共同讨论，尽快得出疼痛的原因和治疗措施。
　　今日出版《美食导报》19版，广州市红十字会医院营养科主任谭荣韶医生将为有疼痛病症（癌痛、关节痛、痛经等）的患者制定一份食疗餐单，以减轻疼痛。

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