中国医改，医联体如何从松散变紧密？

Mary

当前，中国医改中，对于医联体的重视，超过了许多单项改革。可以说医联体是当前国家卫生改革高度关注的重点和热点，也是建立分级诊疗、提升社区服务能力、实现公立医院、社区卫生服务中心各司其责构建中国医疗新体系的关键举措。值得社会各界关注。

第一，国內医联体发展歷程。

医联体基本上可以称之为中国特色。世界各国的探索也大都不同。2009年，《深化医药卫生体制改革的意见》中提出要採取增强综合措施，“引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”。国务院在《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》中提出要“鼓励地方制定分级诊疗标准，开展社区首诊制试点，建立基层医疗机构与上级医院和双向转诊制度”。

以CNKI医院知识仓库、报纸和会议文献等为数据源，检索，医联体最早的是1985年4月《中国医院管理》刊发的“城市医疗服务的新形式——介绍哈尔滨医大一院医疗联合体”，2007年开始建立的北京大学人民医院医联体、2010年7月成立的上海静安区医疗联合体、2011年1月启动建设的以上海交通大学医学院附属瑞金医院为龙头的“瑞金一卢湾医疗联合体”、2012年7月成立北京朝阳医院和安贞医院医联体等等，目前全国各地对于医联体进行了多种形式的探索。

可以说，国內医联体建设经歷了自愿结合到区域化、松散型，半紧密型，再到紧密型医联体建设，逐步探索出中国医联体建设的一条新路。

第二，无锡二院崇安医联体创新探索。

作为全市医改的重大民生项目，2009年，无锡二院与崇安区六个社区卫生中心对口支援帮扶的基础上，于2014年12月底正式成立无锡二院与江海社区卫生服务中心半紧密型医疗联合体模式。开设医联体门诊、將二院药房延伸到社区、选派名医专家每天坐诊社区等，全力推进医联体工作。患者在江海社区卫生服务中心可以享受到“三直接一优先”（直接掛二院號，直接接受二院医生服务，直接取二院药，医联体病人大型检查、预约、转诊优先）等服务，实现检验检查一体化、消毒供应一体化、门诊预约一体化、继续教育一体化和费用结算一臺式服务，让社区居民在家门口享受到三甲医院优质的医疗服务，受到社区居民交口称赞。这个改革过程跨越了松散到半紧密的状态。

2017年12月，为加快推进紧密型医联体建设，无锡二院与梁溪区社区卫生服务中心建立紧密型医联体模式，逐步在內部实行行政、业务、人才、医保、药品、信息、绩效、后勤等“八个合一”，真正使医联体成为服务、责任、利益、管理共同体，强化分级诊疗职能，提升群众看病就医的体验，全面推进医疗服务合作步伐，一定程度缓解了区域居民看病难、看病贵的问题。开始探索主体医院与社区医院更加紧密的改革探索。

第三，热点討论。

一是主动適应健康中国战略。

医联体建设是在当前健康中国战略背景下一种新型的医疗服务合作模式的探索，可以帮助社区进一步明确发展定位，优化医疗流程，激发整体活力，提高诊疗技术水平，让更多的老百姓受益。隨著社区医疗技术水平的提高，服务项目的增加，医疗服务范围的扩大，社区医院的效益和效率提升，同时三级医院的公益性得到充分发挥，提高了医院的品牌影响力。

二是发挥紧密互补作用。

从目前全国范围內来看，全国2000余家三级医院中，参与医联体建设的医院目前可能已经达到了50%左右。医联体建设取得的成效是显而易见的，客观上让三级医院、二级医院和一级医疗机构的联系更加紧密、更加有组织，充分发挥了三级医疗的互补作用。大医院派出专家服务社区患者，减少转出社区的人数，尽可能將患者留存社区，有效实行分级诊疗，减少患者往返，节约医疗资源。

三是实现行政管理统一化。

通过分级诊疗和双向转诊的实现，使得为大部分患者提供的医疗服务可以在一个医联体內部得到解决。也就是说，初诊在社区，一般疾病到二级医院，急危重疾病就转三级医院，三级医院诊疗结束后需要康復或进一步护理的患者，可以再转到二级医院和一级医院。在这种形式下，所提供的医疗服务是比较完整的，也是医联体的支撑和价值体现，实现行政管理统一化。

四是功能定位明晰化。

三级医院在医疗体系中居于顶端，主要做专科医疗，社区医疗机构主要负责慢性病、常见病的诊治。建立起“金字塔”格局的分级诊疗模式，社区卫生服务中心將致力于常见病、多发病的诊治，一些急復杂疑难疾病要依托大医院的技术力量。病人在社区首诊，必要时转至三级医院诊疗，康復回社区，为分级诊疗探出一条新路。

五是实现双方互惠双贏。

医联体在管理体制方面，打破了传统卫生行政部门同时行使办医和监管公立医院的管办合一的管理体制，破解管办分开、医疗资源合理配置、医疗机构协作分工这三大难题。在惠民方面，缓解群众看病难、看病贵的理性选择。给予相应的补贴政策，由暗补变为明补。

第四，若干建议。

一是亟需打通最后一公里。

以病人为中心，从社区到二级医院，到三级医院双向转诊，并且提供有效的医疗序贯服务！这应该是医联体构建的一种全新医疗服务模式。医联体作为打破行政管理架构的约束，开展医院之间的医疗协作和完整的医疗配合，这其中必须要有严谨的医疗管理制度保证和上下协调、院际通畅的分级诊疗制度作为保障。从现行的区域医疗法规和医院管理制度来看，几乎没有一个区域有比较成熟的医联体管理制度和运行机制。主要还是依靠医院的自觉性和医联体內部的一些约定来进行。缺乏刚性的要求和约束，也缺乏共享共建的机制与利益分配。

二是医保政策应予大力支持。

现在很多医联体开展困难，就在于医保对它的结算支持不够。比如说，在一、二级医疗机构內开设了三级医院的联合病房，它的医保定额如何算？在这些区域內专家门诊的定额怎么算？这些问题影响了医联体开展的积极性，同时也影响了它可持续性的转诊。现在有些地区的医联体在搞“武装割据”，將医保定额与总额进行瓜分和封闭，这种模式可能也是弊大于利的，既不方便患者的诊疗，也不能保证医疗活动的有效性。这种医联体的改革，目的性和实效性可能都是打问號的！

三是需要行政体制和管理的进一步放权。

由于行政区划的不统一，医联体內部的管理比较弱化或是流于形式，这种情况可能需要卫生行政部门让渡出一部分行政权力给医联体的核心医院，使其对医疗联合体內部有比较强的制约管理作用、引领作用以及內部的行政管理和分配作用。如果说没有管理的支撑、没有经济的统一管理权限，这样的医联体是难以为继或者说很难长久的。

【来源：搜狐网】